衛生健康委國家臨床重點專科

• 2017醫保年度，城鄉居民基本醫療保險的起付標準調至500元。本市城鎮職工、城鄉居民統籌基金最高支付限額調至10萬元。
• 有下列行為之一的醫保定點醫療機構，依據《醫療保險違規行為行政處罰自由裁量權執行標準》將取消醫保定點資格：
  • 不按規定結算醫療費用將非參保人員本人的醫療費用列入基本醫療保險基金支付，金額3000元以上或者違規行為30人次以上的；
  • 將醫療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品列入醫療保險基金支付的；
  • 將應由個人負擔的醫療費用納入社會統籌醫療基金支付的；
  • 將非定點醫療機構的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的；
  • 同時有違反《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》其他款項應受行政處罰行為的，且累計金額3000元以上或者累計違規行為30人次以上的。
• 我市新出臺的《關于完善城鄉一體化基本醫療保險制度建設的意見》將城鎮居民、農村居民、未成年人和大學生繳納的基本醫療保險費以及財政補助的資金，歸并成城鄉居民基本醫療保險基金。
•  醫保定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。
• 醫保定點醫療機構應配合廈門市社會保險管理中心做好定點服務的誠信管理工作：收費人員的醫保收費行為實行實名登記、信用記分、密碼授權管理；注冊的醫師、技師、護理人員、藥技人員等醫保服務人員實行實名登記、信用記分。對上述人員的服務行為管理要按廈門市社會保險管理中心《關于對醫保定點服務單位醫保服務人員實行信用記分管理工作的通知》、《關于醫保定點服務單位診療科室、項目及相關工作人員執行實名申報管理的通知》執行。
• 為鼓勵組織和個人積極舉報違反基本醫療保險規定的行為，確保基本醫療保險基金的安全，維護參保人員的合法權益，《廈門市基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》已開始實施。
• 2017醫保年度城鎮職工門診醫保費用支付標準：
  用完個人賬戶后 →→ 起付段 →→ 進入統籌段。

  定點醫療機構級別				三級	二級	一級及以下
  分類及標準
  個人支付部分	個人醫療賬戶資金		在職、退休	先用完為止
  	起付標準	現金或健康賬戶支付	在職、退休	500元
  統籌醫療基金個人負擔比例	起付標準以上	＜5000元	在職	28%	23%	8%
  			退休	14%	11.5%	4%
  		5000-10000元以下	在職	15%	10%	4%
  			退休	7.5%	5%	2%
  		≥10000元	在職	10%	7%	2%
  			退休	5%	3.5%	1%

• 醫保定點醫療機構應使用符合國家及基本醫療保險相關規定的專用記錄單、票據和結算單等。 醫保定點醫療機構在為參保人員建立門診、住院病歷、醫療工作記錄、各種檢查記錄、處方、治療單時，應有醒目的醫保標志，并妥善保存備查，不得有偽造行為。 口腔、婦科、中醫推拿、針灸、理療等專科治療以及化驗、檢查（尤其是大型檢查）等必須嚴格做好記錄。記錄可采用紙質或電子數據形式，內容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱及部位、治療項目名稱及次數、治療部位，牙科治療還須標明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應寫明治療方案、治療日期、操作醫（技）師姓名。 醫保定點醫療機構應有醫師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權的醫師親筆簽字。
• 目前廈門市社會醫療保險中有職工和居民醫療保險二個類別，前者設個人賬戶，后者未設。
• 參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事（含無證駕駛、酒后駕駛）、自殺自殘（精神病人除外）、工傷事故發生的相關醫療費，醫療機構不得用其社保卡刷卡進行結算。除上述原因外，醫療機構不能無故拒絕參保人憑本人社保卡刷卡就醫。
• 醫保定點醫療機構在為參保人員提供門診醫療服務時不得存、押社保卡，不得將參保人員同一次就醫發生的費用分多次掛號刷卡結算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫療費用。高齡、殘疾或其他行動不便不能親自到醫保定點醫療機構現場就診刷卡的參保人員，可以指定代理人。醫保定點醫療機構應認真核實并做好代理人身份登記（身份證、社保卡復印件）工作，診療經過要詳細記入病歷；
• 參保職工門診醫療費在社會統籌醫療基金起付標準內、參保城鄉居民門診醫藥費累計不滿1000元的部分，在38家執行國家基本藥物制度及零差價的公立基層醫療衛生機構門診就醫發生國家基本藥物的藥品費用，每人每年不超過500元部分由社會統籌醫療基金全額報銷；在其他定點醫療機構門診就醫的醫藥費用，按基本醫療保險相關規定支付。
• 我市社保年度（包括醫保年度）是當年的7月1日至次年的6月30日，所有參保人員的住院費用必須按醫保年度結算。屬跨醫保年度住院時，必須在6月30日進行年度結轉。在本地住院的，由所住醫療機構負責結轉；在外地住院的由參保人自己負責結轉，在當年的9月30前，將上年度（即6月30日前）的費用提交社保經辦機構報銷。
• 險種轉換后的待遇計算問題：
  住院期間險種轉換或參保狀態發生變動者，其住院醫療費用的結算按出院時的參保險種或狀態享受相應的醫保待遇；對個別參保人員，入院后參保險種或狀態發生變化，導致出院時無法刷卡結算者，可要求所住院醫院收費處（或醫保管理人員）與市社保中心信息科（或醫療費審核結算科）聯系解決；確實無法解決時，可持本人的相關憑證到社保經辦機構報銷。
• 廈門市基本醫療保險咨詢電話是：12333，醫保違規舉報電話是：5074550、5110656。

• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）在醫療服務過程中有下列情形之一的， 甲方（廈門市社會保險管理中心）可按照抽查比例計算，拒付違規金額：
  • 將醫保基金支付范圍以外的費用納入醫保支付：違反物價政策發生的費用；藥品銷售價格超過最高銷售限價的部分；選擇執行藥品聯合限價陽光采購的醫療機構在陽光采購平臺外采購藥品的費用；違反規定從非正常渠道采購藥品的費用；違反財務管理的要求產生的不合理費用；違反協議約定的不合理用藥費用；未經批準使用的本院制劑產生的費用；
  • 賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用； 經甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療等相關的醫療費用以及其他涉及違規的醫療費用；未按協議要求書寫或偽造記錄或文書的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用；
  • 超范圍設置科室、超服務功能或執業范圍所提供服務產生的相關醫療費用；乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務人員從事診療服務所產生的醫療費用；乙方刷卡費用總額中與醫生實際工作量不相稱的費用；未向甲方申報的診療科室所開展醫保服務項目的相關費用；與本單位注冊醫、技、護等人員業務不相符或不匹配的醫療費用；非醫保服務人員本人提供醫保服務產生的費用。
• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方（廈門市社會保險管理中心）可直接拒付違規金額：
  • 經甲方通過智慧醫保管理平臺篩查出的不合理費用,不及時反饋或未作出合理解釋； 因乙方不按規范上傳平臺數據而產生的費用；經甲方確認的不合理費用； 乙方未報備或無故中斷同智慧醫保信息管理平臺實時相連產生的費用；
  • 本協議所述各種冒卡行為產生的費用；將不符合住院指征的參保人員收住院、掛床住院等情形所發生的住院費用；
  • 納入乙方一體化管理的村衛生所和衛生服務站發生的不合理費用；
  • 由乙方所致醫療事故及其后遺癥所造成的相關醫療費用；
  • 因乙方信息管理工作失誤產生的費用；因乙方被中斷醫保網絡接入事由所產生的費用；
  • 被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》，或被甲方終止協議的當年度考核保證金；
  • 其它違反醫保政策規定，造成醫保基金損失的。
• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，乙方（醫保定點醫療機構）在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方（廈門市社會保險管理中心）可對乙方作出終止協議處理：
  
  　　(一) 受到衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》處罰的，從行政處罰決定書下發次日起，甲方終止服務協議；

  　　(二)采取弄虛作假等不正當手段成為定點醫療機構被查實的或者辦理信息變更登記手續時提供虛假信息、偽造證明材料的；

  　　(三) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金支出，情節嚴重被追究刑事責任的；

  　　(四) 年度內發生4次及以上醫療事故并造成嚴重后果的；

  　　(五) 暫停結算期間沒有進行及時、有效整改的；

  　　(六)一個醫保年度內被限期整改超過三次的；

  　　(七)乙方拒絕簽訂醫保服務協議、經甲方書面催告后一個月仍未完成簽訂事項的；

  　　(八)首次簽訂醫保服務協議6個月內被拒付費用超過其刷卡金額5%或12個月內被拒付費用超過其刷卡金額8%的（以簽訂日期起算）；

  　　(九) 其它造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

  　　乙方因上述原因被甲方終止協議的，甲方在十二個月內對其（定點）評估申報不予受理。
• 在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2017醫保年度服務協議》中規定，甲方（廈門市社會保險管理中心）對納入醫保服務人員數據庫的乙方（醫保定點醫療機構）人員，在醫療服務過程中違反醫保規定的，有下列行為之一的，根據情節輕重可予扣分、暫停支付其醫保服務費用直至不再恢復。
  
  　　(一) 濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫保基金損失的；
  　　(二) 協助非參保人員冒充參保人員就醫，并發生醫保費用的；
  　　(三) 串通參保人員偽造或篡改處方、醫療費用收據、醫療文書等，騙取醫保基金的；
  　　(四)借提供醫保服務收受利益相關方回扣并經查實處分的；
  　　(五) 誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；
  　　(六) 年度內被甲方兩次處以警告的；
  　　(七) 吊銷執業資格的；
  　　(八) 超執業范圍開展手術、治療、檢查的；
  　　(九) 將醫保服務口令轉借他人使用的；
  　　(十) 其它嚴重違反醫保規定的行為。
• 雙方發現對方或對方工作人員違反社會保險基金管理等法津法規，可向有關行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理。乙方（醫保定點醫療機構）因違反社會保險法律、法規和規章造成的醫保基金損失的費用，甲方（廈門市社會保險管理中心）將予以追回。

社會保障卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用以及辦理其他社會保險業務的專用卡，社會保障卡使用時具有如下規定：

• 定點醫療機構及定點零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務時：
  • 必須按規定核驗社會保障卡，防止冒卡行為的發生；
  • 不得押卡結算；
  • 不得為參保人偽造處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證
  • 不得將非醫保支付范圍的項目、藥品等套用醫保編碼納入醫保刷卡結算。
• 參保人在本市醫療保險定點服務單位就醫、購藥時應使用本人社會保障卡進行刷卡結算，不得有下列行為：
  • 將本人的社會保障卡轉借他人就醫和購藥；
  • 冒用他人的社會保障卡就醫和購藥；
  • 偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費；
  • 利用社會保障卡獲取其他非法利益；
  • 其他造成醫療保險基金損失的行為。
• 對具有上述行為之一的參保人及其他人員將受以下處罰：
  • 暫停其醫療保險待遇2個月以上6個月以下；
  • 造成醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并處損失金額的1倍以上3倍以下的罰款；
  • 構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。